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常见问题

排卵障碍引发的不孕不育
更新时间:2017-11-24 16:55 浏览:114 关闭窗口 打印此页

排卵障碍的发生率约占不孕症的25-30%左右。包括卵巢早衰(POF)、多囊卵巢综合征(PCOS)、先天性性腺发育不良(GD)、卵巢抵抗综合征(ROS)、黄素化卵泡不破裂综合征(LUFS)和高泌乳素血征等病症。临床上以持续性无排卵的情况最多。女性的排卵受中枢下丘脑-垂体-卵巢性轴的任何一个环节的病变和功能异常,卵巢中没有足够的卵泡产生、卵子消耗过快、卵泡不能生长和成熟、卵子不能排出、黄体功能不足等各种病理情况,都可发生排卵障碍的不孕。

 

排卵障碍的病因

排卵障碍的病理机制非常复杂,病因分类达百余种。临床上按发病部位进行排卵障碍的原因分类,其各类常见的代表性临床疾病有:

1)下丘脑中枢性原因 ①神经性厌食;②肥胖;③低促性腺激素性性腺功能不良。

2)垂体性原因:①特发性高泌乳素血征;②垂体腺瘤;③空蝶鞍综合征。

3)卵巢性原因:①卵巢早衰;②Turner综合征;③先天性性腺发育不良;④多囊卵巢综合征;⑤卵巢抵抗综合征;⑥黄体功能不足;⑦黄素化卵泡不破裂综合征;⑧卵泡膜增殖症;⑨卵巢具有内分泌功能性肿瘤。

4)其他内分泌腺原因:①先天性肾上腺皮质增生症;②Cushing综合征;③肾上腺功能低下(阿迪森症);④甲状腺功能减退(桥本氏症)。

 

排卵障碍的诊断

排卵的重要标志是月经周期性的来潮,只要没有生殖道和子宫内膜的疾病,规则的月经是排卵的重要特征之一。但是并不是每一次“月经”都是有排卵的。排卵的特殊检查方法主要有以下方面:

1)基础体温测定

每天早晨醒来后口表测量基础体温(BBT),并按周期标记出变化曲线。基础体温曲线应呈双相形式,高温相应维持10天以上。意义在于:①可以回顾性分析本周期是否发生排卵;②分析是否可能有黄体期过短的征象。

2)宫颈粘液测定

排卵前宫颈粘液稀薄、透明、拉丝度长,排卵后呈粘稠、浑浊和白色。识别宫颈粘液的性状,意义在于:可以鉴别是否即将排卵或已经排卵。

3)子宫内膜组织学检查

在月经前或刚刚来时诊刮取子宫内膜进行组织学检查,如果没有服用孕激素药物,分泌期子宫内膜就是有排卵作用的内膜。

4)B超监测

经阴道的B超检查对监测卵泡发育和子宫内膜形态已经成为最普及的手段。动态地测量卵泡的直径,观察卵泡的破裂,观测子宫内膜的厚度和形态,非常精确、方便、无创伤且价廉。一般直径17mm-25mm的卵泡中的卵子具有受精和发育的能力,子宫内膜在排卵前的厚度应在9mm-13mm,A型为最好。

具有多普勒功能的彩色B超还可以测量子宫和卵巢血管的流量和阻力,分析血流与排卵的关系。

5)激素的测定

在月经周期的第3天(从月经第一天算起),检测血FSH、LH、E2、T、PRL等激素的水平,可以评估卵巢的功能。其它对胰岛素、糖耐量试验、性激素结合球蛋白、硫酸脱氢表雄酮等激素的测定,可以帮助我们判断排卵障碍的原因。测定生殖激素强调测定的时间要求,有的值要重复验证,还要分析各激素测量值之间的关系。

其它如皮质醇、甲状腺功能、内啡呔、17羟孕酮、垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验等内分泌指标都可以针对患者病情,帮助对排卵障碍的病因和程度进行诊断。

6)腹腔镜检查

腹腔镜在排卵后进行,可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口,以及各时期的黄体,证实有排卵发生。

 

排卵障碍的治疗

进行促排卵治疗的主要目的有两个,一是帮助获得卵泡的生长、成熟和排卵;二是通过药物使内膜和卵泡呈同步反应,使受孕的机会增加。诱导出来的卵泡数以适当为宜,过多的卵泡生长会导致卵巢过度刺激综合征和多胎。因此,科学地使用促排卵药,将卵泡发育的过程在严密地控制和监测下进行,可提高卵母细胞的质量,增加怀孕的机会。

(一) 改善生活方式是目前对持续性无排卵、高雄激素血征、和胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者的首选方案。通过改善生活方式、调整饮食结构、增加运动锻炼,适当减轻体重,促使自然恢复排卵,降低发生代谢综合征(肥胖、高血压、糖尿病、高血脂和冠心病)的风险。

(二) 促排卵的药物治疗

1.克罗米芬 具有良好的促排卵作用,是促排卵的首选药物。副作用是子宫内膜变薄和宫颈粘液分泌减少,一般会在用药时加用雌激素。其主要副作用是:①卵巢过度刺激综合征;②多胎。

2,促性腺激素 临床上使用的促性腺激素主要有三种制剂:①人绝经后促性腺激素(HMG);②卵泡刺激素(FSH);③人绒毛膜促性腺激素(HCG)。这些药物的目的是模拟生理性促排卵的作用。主要副作用:①卵巢过度刺激征;②多胎。

3.溴隐停 适用于高泌乳素血症、垂体微腺瘤、垂体功能紊乱等,一定要在医生指导下进行,不能随便停药,以免造成泌乳素反跳性增高。

4. 雌激素 有补佳乐和倍美力等,可以补偿克罗米芬造成的副作用,补充因无排卵造成的雌激素低下,和增加卵泡和内膜的营养。

5. 安体舒通 可以降低血中雄激素水平。

6. 二甲双胍 可以增加胰岛素的敏感性,提高促排卵药的效果,对胰岛素抵抗的持续无排卵的患者最合适。可以长期口服。

7. 含雌孕激素的短效避孕药在促排卵前使用数个周期,可能通过降低雄激素提高促排卵的效果。

8. 中药的配合使用。

(三)排卵的监测

在卵泡发育成熟后,选择最佳的时间注射HCG促使卵泡排卵是非常重要的。若使用过早,卵泡尚未成熟,若太晚,卵泡则过熟或老龄化,均会降低妊娠率。

(1)B超监测卵泡直径:优势卵泡直径>18mm。

(2)宫颈粘液:透明,稀薄,呈蛋清样。

(4)尿LH:卵泡达到16mm直径时,每6~8小时测尿LH值,直到测尿LH阳性。若尿LH阳性时卵泡直径已达标,则立即注射HCG 5000单位。

(四)  促排卵的手术治疗

对药物治疗排卵效果仍不好者,多次促排卵都没有优势卵泡者的高雄激素血征患者,可以建议进行手术提高排卵的效果。

1.卵巢楔形切除术 在腹腔镜下纵形切除1/5体积的梭形卵巢组织,可使排卵恢复率达80%以上。

2.卵巢打孔手术

在腹腔镜下或B超介入下,采用激光、机械方法将卵巢表面的小卵泡刺破,达到降低雄激素的作用。原理可能同卵巢楔形切除术。但手术疗效略逊于楔形切除术。

(四)试管婴儿

对顽固性无排卵患者,可以符合做试管婴儿的条件。采用试管婴儿特殊的促排卵药物和方案,可能刺激卵泡生长。但是即使做试管婴儿,仍然可能面临卵巢反应低下或过度反应的局面。可以采用未成熟卵母细胞体外成熟技术的试管婴儿治疗。

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